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一是建立了适应新药准入的医保目录动态调整机制。建立每年一调的动态调整机制，将调整周期从之前最长8年缩至1年。准入方式由专家遴选改为企业申报，申报范围主要聚焦5年内新上市药品。5年内新上市药品在当年医保目录新增品种中占比从2019年的32%提高至2024年98%。2024年新纳入医保目录的91个药品中，有33个实现了“当年获批、当年纳入”。新药从获批上市到纳入医保目录获得报销的时间，已从原来的5年左右降至1年左右，约80%的创新药可以在上市2年内纳入医保支付范围。
三是完善支持创新药发展的谈判和续约规则。价格谈判阶段，多维度综合研判药品价值，以患者临床获益为主要依据确定谈判底价，实现价值购买。纳入医保目录后的续约阶段，优化续约规则，合理控制协议期内谈判药品降价幅度，稳定新药预期，并允许1类创新药在触发降价机制情况下重新谈判续约。2024年，简易续约药品平均降幅仅为1.2%，其中近80%以原价续约，93%的品种降幅未超过5%。18个增加新适应症并简易续约的品种，仅5个触发降价机制。另外还借鉴国际通用做法，对符合条件的药品实行了谈判后的医保支付标准保密。
总体来看，国家医保局成立以来，认真贯彻落实创新驱动战略，通过战略购买、价值购买实现需方牵引，有力促进了医药领域新质生产力的发展。2018-2024年我国1类创新药获批上市数量呈现明显上升趋势，2024年获批数量达48种，是2018年的5倍以上，今年上半年已近40种，井喷效应明显。同时，随着更多的创新药进入医保目录，推动了我国临床用药结构优化升级，群众用药保障水平得到大幅提升，获益显著。中国抗癌协会根据2023年病历数据分析显示，目前我国肿瘤患者五年生存率已从十年前的33.3%提升至2023年底的43.7%，相当于每年多挽救50万患者生命。
在取得积极成效的同时，我们也要看到我国创新药领域同质化竞争加剧、创新药企业价格期待与医保支付能力尚有落差、多元化支付能力薄弱等问题还未完全破局。如何在坚持基本医保“保基本”的基础上支持创新药发展、满足人民群众多元化多层次的用药需求是医保部门、卫生健康部门共同面临的新挑战。党的二十届三中全会明确提出“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”，需要立足多层次医疗保障体系建设、医保基金支付能力、群众负担水平等客观实际，进一步完善支持创新药高质量发展的具体举措。
据此，经国务院同意，国家医保局、国家卫生健康委联合印发了《若干措施》，文件聚焦当前创新药发展面临的挑战，坚持以人民健康为中心的发展理念，推动医疗、医保、医药协同发展和治理；坚持问题导向，推动形成“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”的格局；坚持稳中求进，注重保持当前医药创新向好发展态势，更多凝聚共识，稳定预期；坚持实事求是，以不同保障制度的功能定位和支付能力为前提，发挥医保部门公共服务支持作用，为创新药发展争取更多增量资源和发展空间。
基本医保和商业健康保险都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。2024年，基本医保参保人13.26亿人，参保率巩固在95%，当年基金总支出达到2.97万亿元，既为广大人民群众看病就医提供了坚实保障，也为医疗机构发展、医药技术进步、产业能力提升提供了坚实保障。但基本医保总体筹资水平不高，特别是近10亿人参加居民医保，人均筹资仅1070元，其中约2/3还是来自于各级财政补助，因此必须牢牢把握“保基本”定位。随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，确有一小部分临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力暂时无法纳入保障范围。
同时，随着经济社会发展，近年来我国商业保险市场也呈现快速增长趋势。2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。但与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效能上还有比较大的发展空间。为此，2025年政府工作报告和相关文件均要求完善医保目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。商业健康保险创新药目录是统筹基本医保和商业健康保险发展，健全多层次用药保障体系、更好满足人民群众多元化的用药保障需求迈出的第一步。
我们认为，建立商保创新药目录将有利于进一步明确基本医保保障边界，给商业健康保险留出更多的发展空间；有利于发挥医保在数据、专家、管理、政策等方面的优势，为商业健康保险提供公共服务；有利于整合医保和商业健康保险资金，形成保障人民群众健康的合力，也为创新药发展提供更充足的经济支撑。同时，我们将做好医保药品目录和商保创新药目录的衔接，为商保创新药目录药品提供稳定的出口，更好稳定企业预期，进一步提高药品的可及性。
从制定程序上看，商保创新药目录由国家医保局组织制定，我们将充分发挥医保目录调整专家优势、减轻医药企业多头申报的事务性负担，考虑与医保目录同时申报、同步调整，程序基本一致。企业可自主申报纳入医保目录或纳入商保创新药目录，也可同时申报两者。与医保目录调整的不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业健康保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节保险公司、行业专家等将充分参与的机制。商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。
支持创新是医保目录的主要价值导向。近年来，医保目录在调整中始终以人民群众的健康为核心，建立全面支持创新药以造福患者的准入机制，助力构建覆盖14亿人的全国统一大市场，建立健全药品创新价值评估机制，在支持创新药发展方面发挥重要作用。2018以来，共有149个创新药（主要是1类创新药）纳入医保目录，占新增药品数量的17%。截至今年5月底，协议期内谈判药医保基金支出已达4100亿元，带动药品销售金额超6000亿元。2024年当年协议期内谈判药品基金支出已超过1000亿元，可以说医保是在真金白银支持创新。
《中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。国家医保局正加快推进健全“1+3+N”多层次医疗保障体系，其中，“1”即构建全国统一的医保信息平台和以医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力，为多层次医疗保障体系建立健全提供信息化、数智化支撑；“3”即完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系，全面提升医保三重保障效能；“N”即引导商业健康保险、慈善捐赠、工会互助等其他保障力量发挥作用，推动他们与基本医保错位发展，形成协同，更好发挥补充保障作用。在此基础上，针对商业健康保险发展过程中面临的一些难点，医保和商保将在以下方面做好协同，共同支持创新药发展。
一是推动创新药加快进入定点医药机构。鼓励医保定点医疗机构及时召开药事会，根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。医疗机构不得以医疗机构用药目录数量、药占比等为由影响创新药配备使用。医保目录中的谈判药品和商保创新药目录药品可不受“一品两规”限制。其中有些政策已经有具体实践，如在2020年修订的三级医院评审标准中，剔除了药品品种品规数量要求，目前国家层面已不存在相关政策限制。
